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Valutazione della Riserva Ovarica

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La perdita progressiva del potenziale di fertilità nelle donne con il passare degli anni è essenzialmente dovuto al declino quantitativo e qualitativo dei follicoli ovarici e quindi degli ovociti, un processo che diventerà più rapido durante la quarta decade di vita. Effettivamente, nelle donne dai 30 ai 40 anni, é già perso il 75% della loro riserva follicolare. Questo problema assume un’importanza notevole nel trattamento della sterilità in quanto l’invecchiamento ovarico è il singolo fattore più importante nel determinare l’efficacia dei trattamenti, in particolare per le donne che ritardano il momento della prima gravidanza. La qualità ovocitaria è molto età dipendente mentre la quantità ovocitaria è influenzata da fattori genetico-familiari, pregressi interventi chirurgici, endometriosi e chemioterapie e radioterapie. Che cosa significa che la riserva ovarica é molto età dipendente: significa che la velocità di perdita ovocitaria é variabile da famiglia a famiglia e da persona a persona e l'età di esaurimento ovarico si presenta in età molto variabile. Il "miglior centro di fecondazione assistita" é quello che saprà fare una accurata valutazione della riserva ovarica prima di elaborare il protocollo di stimolazione.

Misurazione della riserva ovarica:

I markers oggi in uso sono:

  • Valori dell’FSH nella seconda-terza giornata del ciclo,
  • Valori di Inibina B,
  • Conta ecografica dei follicoli antrali (AFC),
  • Dosaggio sierico dell’ormone antimulleriano (AMH) che nel maschio è prodotto dalle cellule del Sertoli mentre nelle femmine è prodotto dalle cellule della granulosa. Nella donna l’AMH viene secreto dalle cellule della granulosa dei follicoli preantrali e dei piccoli follicoli antrali con il compito di regolare la crescita follicolare e di inibire il reclutamento e la crescita dei follicoli non dominanti.

Dosaggio dell'FSH e dell'E2 (17.beta estradiolo) basali

Il primo marker di riserva ovarica proposto in letteratura è stata la misurazione sierica di FSH in fase follicolare precoce (2°-3° gg del ciclo). Un gruppo di studiosi di Norfolk già nell 1989 riferì che i livelli basali di FSH erano buoni marcatori di risposta ovarica alla stimolazione. Essi suddivisero i valori basali di FSH in tre gruppi, <15 UI/L, tra 15 e 25 UI/L e >25 UI/L,e configurarono tre distinte categorie di donne in cui, a parità di dose di gonadotropine impiegate, di giorni di stimolazione oltre che di età (circa 35 anni), si avevano differenti risposte dell’ovaio, con un numero medio di follicoli massimo nel primo gruppo e minimo nell’ultimo, a cui corrispondeva un differente numero di embrioni ed una riduzione dei tassi di gravidanza evolutiva con un aumento dei tassi di aborto nelle pazienti con valori di FSH sierici basali più alti. E’ di fondamentale importanza associare al dosaggio di FSH basale anche il dosaggio di E2 basale poiché se questo risulta essere alterato, come si verifica in presenza di un residuo cistico funzionale, il valore dell’FSH sierico non esprime più il suo rapporto con la riserva ovarica. Un valore di FSH alto deve comunque sempre farci riflettere e considerare protocolli di stimolazione adeguati mentre un valore di FSH altissimo deve farci sconsigliare tecniche di riproduzione assistita omologhe che presuppongano stimolazione follicolare multipla.

Diversi tipi di amenorrea e anovulatorieta e valori di AMH correlati

• Amenorrea ipogonadotropa: valori di AMH normali

• Amenorrea da anoressia nervosa: valori di AMH normali

• Amenorrea ipergonadotropa o fallimento ovarico prematuro: AMH basso o indosabile

• Sindrome dell’ovaio policistico: Valori di AMH aumentati

A differenza di altri test di riserva ovarica, FSH e Estradiolo, che devono essere misurati in determinati giorni del ciclo (2° o 3°) l’AMH rimane costante in tutti i giorno del ciclo e può essere misurato in qualsiasi momento.

AMH e stimolazione follicolare multipla

Il dosaggio di AMH può essere usato come indice di risposta ovarica nelle donne sottoposte a stimolazione follicolare multipla per fertilizzazione in vitro. Molti studi concordano nell’affermare che il valore di 1,26 mg/ml è cruciale : con valori superiori si può predire una buona risposta (> di 4 ovociti) , con valori inferiori una scarsa risposta (< 4 ovociti) e per valori inferiori a 0,5 mg/ml una risposta scarsissima (< 2 ovociti).

Conclusioni

La determinazione della riserva ovarica è molto importante nella pazienti con problemi riproduttivi, sia per estrapolare una prognosi, sia per elaborare il giusto protocollo di stimolazione follicolare prima di effettuare una tecnica di riproduzione assistita. Bassi livelli di riserva ovarica inducono a elaborare protocolli di stimolazione con un elevato numero di UI di gonadotropine o a protendere per tecniche quali l’ovodonazione, alti livelli di AMH ci fanno sospettare il rischio di sindrome da iperstimolazione ovarica. Bisogna aggiungere però che, alla luce della documentata possibilità di gravidanza con valori di FSH > di 40 mUI/ml o valori di AMH indosabili, non è corretto utilizzare tali tests come criterio assoluto di esclusione della paziente dalle procedure ART.

PROTEZIONE DELLA FERTILITA': CONSIGLI PER LE DONNE

Non posticipare troppo la gravidanza

Se vuoi un figlio non aspettare troppo. Soprattutto per le donne l'età è un problema serio. Infatti, mentre gli spermatozoi vengono prodotti continuamente, nella donna si nasce con un patrimonio ovocitario predeterminato (circa 3 milioni) e con il passare degli anni gli ovociti diminuiscono di numero e peggiorano nella qualità. Per questo motivo la fertilità delle donne diminuisce già dopo i trent'anni, dopo i 35 anni il patrimonio di ovociti residuato é del 50%, a 37 anni circa la perdita quotidiana di ovociti raddoppia, e subisce un calo molto significativo dopo i 40. Con l'età, inoltre, aumenta il rischio di anomalie cromosomiche che portano a insuccessi nella fertilizzazione in vitro, aumento del rischio di aborto e malattie genetiche del bambino, come ad esempio la Sindrome di Down (da un caso su duemila nelle ventenni, un caso su venticinque nelle donne di quarantacinque anni), e di malattie che colpiscono l'apparato riproduttivo femminile, come l'endometriosi o i fibromi uterini. Con l’età aumenta anche il rischio di complicanze ostetriche come il distacco di placenta, necessità di ricorrere al taglio cesareo, difficoltà di ossigenazione e nutrimento del feto. Anche la fecondazione assistita non può fare miracoli: l'età degli ovociti condiziona molto il risultato.

Attenzione alle variazioni drastiche di peso

Il peso, non solo l'obesità ma anche l'eccessiva magrezza, condiziona la fertilità. Nelle riserve di grasso del corpo si accumula un ormone (androstenedione) - che più si ingrassa più aumenta - che altera l'equilibrio ormonale e di conseguenza scompensa la regolazione delle mestruazioni causando infertilità. Le adolescenti obese hanno spesso le prime mestruazioni (menarca) presto, e possono in alcuni casi presentare una crescita anomala di peli sull’addome, sul viso e tra i seni. Il flusso mestruale è irregolare, abbondante e prolungato, o al contrario può comparire amenorrea. Le donne sottopeso soffrono di un'assenza di mestruazioni (anenorrea) che spesso è accompagnata da assenza di ovulazione, e in questo caso sono infertili. Inoltre, nelle adolescenti l'eccessiva magrezza blocca lo sviluppo di tutti i caratteri sessuali come lo sviluppo del seno e la crescita di peli sul pube, e porta ad un ritardo nella comparsa della prima mestruazione (menarca). Se sei un'adolescente stai attenta a tutti questi segnali: sono il campanello di allarme di una seria alterazione ormonale! Per fortuna, però, recuperare il peso-forma, vuol dire nella maggior parte dei casi avere di nuovo cicli regolari e tornare ad essere fertili. E' importante che chi è infertile e ha problemi di peso, prima di sottoporsi a terapie specifiche, recuperi il proprio peso-forma: spesso è sufficiente.

Il fumo riduce più rapidamente la riserva ovarica

Le donne che fumano sono meno fertili, hanno un indice di fecondabilità (possibilità di concepire per ciclo) ridotta, e impiegano più tempo a restare incinte (in media più di un anno). Il fumo, infatti, è dannoso per le ovaie femminili, perché le sostanze tossiche come la nicotina e il benzopirene (un noto cancerogeno) vanno a finire anche nel liquido follicolare e nell'ovaio. Naturalmente la gravità del danno dipende da quante sigarette e da quanto tempo una donna fuma: danni sono stati accertati con 20 o più sigarette al giorno, ma effetti negativi ci sono anche con 10. Il fumo, inoltre, ha conseguenze negative sulla gravidanza e sul feto. E'associato ad un aumento di aborti spontanei, al rischio di parti pretermine e di gravidanze extrauterine, alla nascita di bambini con peso più basso della norma. Smettere di fumare è quindi molto importante. Se se vuoi un figlio, non fumare ti mantiene fertile, se sei già in gravidanza non fumare protegge la salute di tuo figlio. Le coppie che soffrono di infertilità devono sapere, inoltre, che fumare riduce la possibilità di successo della procreazione medicalmente assistita.

Le infezioni dell'apparato genitale sono molto pericolose nell'uomo e nella donna

Le infiammazioni dell'apparato genitale femminile sono una delle cause più diffuse di infertilità. Sono provocate da infezioni trasmesse attraverso i rapporti sessuali come la Sifilide, la Gonorrea e la Chlamydia (quest'ultima in particolare è molto insidiosa perché diffusissima e difficile da riconoscere in quanto spesso asintomatica). L'infertilità è dovuta sia ad un effetto immediato in quanto l'infezione altera temporaneamente l'equilibrio chimico della vagina con conseguenze sulla sopravvivenza degli spermatozoi, sia ad un effetto a lungo termine qualora l'infezione sia risalita verso le tube provocandone la chiusura (occlusione tubarica). Un fattore di rischio, oramai noto, di infezioni pelviche è l'uso dei dispositivi intrauterini (la cosiddetta "spirale") come metodo anticoncezionale: Sono quindi particolarmente sconsigliati soprattutto nelle adolescenti, che dovrebbero portarle per molti anni e avere una cura dell'igiene intima molto scrupolosa. Trascurare un'infezione, infatti, significa correre un rischio di infertilità molto alto: dopo tre episodi di salpingite (infiammazione alle tube o salpingi nota come PID: Pelvic Inflammatory Disease) la possibilità di danno alle tube è del 50%. Se compare una sintomatologia pelvica, non aspettare che la malattia diventi cronica, ai primi sospetti consulta il tuo ginecologo e corri ai ripari. Se sei adolescente non usare la spirale come metodo anticoncezionale: può favorire lo sviluppo di infezioni pelviche.Anche la vaginite, il più classico dei disturbi femminili, va tenuta in debita considerazione,

L'assunzione di alcolici é dannosa

Bere alcol, anche in quantità non elevate, danneggia la salute riproduttiva. Per la donna, che ha una capacità ridotta di metabolizzare l'alcol, la quantità di consumo giornaliero non deve superare 1 o al massimo 2 bicchieri di una qualsiasi bevanda alcolica. Un bicchiere di vino, una birra, oppure un bicchierino di superalcolico contengono tutti e tre una quantità di alcol di 12 gr. E’ da considerare a basso rischio una quantità giornaliera di alcol che non deve superare i 20-40 gr per gli uomini e 10-20 gr per le donne (l’alcol deve essere assunto durante i pasti e non fuori pasto). In alcune circostanze, come in adolescenza o in gravidanza, non bere affatto tuttavia è certamente preferibile. L'alcol infatti, oltre alle conseguenze generali sulla salute, può causare una minore produzione di ormoni femminili (alterazione degli estrogeni). Per questo motivo, bere in adolescenza è particolarmente grave: lo squilibrio ormonale provocato dall'alcol può portare a ritardi nella maturazione sessuale e riproduttiva, scarsa crescita corporea (soprattutto se si tende a bere invece di mangiare) e predispone all'osteoporosi (fragilità delle ossa). Anche le "bevute occasionali" non sono innocue come potrebbe sembrare e possono causare, se ripetute, irregolarità mestruali, assenza di ovulazione e conseguente infertilità temporanea. Bere molto danneggia gli organi interni (soprattutto il fegato), rende le ossa fragili e meno compatte, e naturalmente provoca irregolarità mestruali (fino all'assenza di mestruazione) e infertilità. Se assunto in gravidanza, infine, l'alcol ha conseguenze serie per il bambino, che va incontro a deficit cognitivi gravi e anche molto gravi, a seconda di quanto si è bevuto (sindrome feto-alcolica). I danni sono oramai ben noti e riguardano soprattutto l'attenzione, la capacità di calcolo, l'apprendimento di nuove informazioni e comportamenti, l'adattamento sociale. Non bere: il danno è maggiore di quanto pensi, ha effetti che durano più di quanto immagini, e, se sei incinta, puoi compromettere seriamente l'intelligenza di tuo figlio.

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