• Sindrome da Iperstimolazione Ovarica

Sindrome da Iperstimolazione Ovarica

La sindrome da iperstimolazione ovarica (acronimo inglese OHSS) é una complicanza iatrogena, ossia indotta dalla terapia medica che non esiste nella normale fisiopatologia umana, ed é determinata dalla somministrazione delle gonadotropine ( FSH e LH o HCG ) ossia quelle sostanze usate per indurre la stimolazione follicolare multipla nelle pazienti che si avviano a tecniche di riproduzione assistita FIVET e ICSI.

Sindrome da Iperstimolazione Ovarica Roma

Evoluzione della sindrome

Già precocemente durante la stimolazione follicolare in preparazione per la FIVET o la ICSI si possono evidenziare i suoi segni premonitori e i suoi sintomi: aumento del diametro ovarico, elevato numero di follicoli reclutati da una stimolazione anche cosiddetta leggera, un elevato tasso di 17beta estradiolo circolante. La patogenesi dell'OHSS non è ancora oggi ben conosciuta, comunque il primum movens della sindrome da iperstimolazione sembrerebbe essere l'aumento della permeabilità dei vasi dei corpi lutei, che determinerebbe un passaggio di liquidi dal compartimento intravascolare a quello extra vascolare, in particolare il cavo peritoneale. Si verifica così uno stato di concentrazione delle componenti corpuscolate del sangue (globuli rossi, piastrine, leucociti, linfociti) che, espone la paziente a un rischio elevato di trombosi ed emboli. La riduzione del flusso di sangue negli organi determina un rischio di ischemia ( mancanza di irrorazione e apporto di ossigeno ) in alcuni organi e comparti. Lo sviluppo dell'OHSS è principalmente associato, quindi, alla somministrazione dell'hCG per l'induzione dell'ovulazione, senza l'utilizzo della quale raramente la sindrome si sviluppa. L'HCG gioca un ruolo importante anche nel mantenimento della sindrome da iperstimolazione, infatti perché la sindrome si presenti nella sua completezza é necessario che si instauri la gravidanza con la sua produzione di HCG (gonadotropina corionica umana) che viene prodotta dalla placenta fino alla 12° settimana di gestazione.

Prevenzione della sindrome da iperstimolazione

Prevenzione primaria della sindrome da iperstimolazione

Sindrome da Iperstimolazione Ovarica Roma

La prevenzione primaria consiste nella individuazione dei fattori di rischio per evitare che la sindrome si instauri. Sembrano essere particolarmente a rischio le pazienti di giovane età e con un BMI <20, ( quindi magre , pazienti con Sindrome dell'ovaio policistico o con pregressi episodi di sindrome da iperstimolazione. E' importante sottoporre le pazienti ad attento monitoraggio ecografico della crescita follicolare, abbinato a un dosaggio dei valori di estradiolo (E2) nel sangue: tutto questo consente di identificare precocemente le pazienti maggiormente a rischio. Quali sono i numeri di follicoli e il valore di estradiolo circolante ai quali si dovrebbe interrompere la stimolazione e soprassedere per quel mese non é ben chiaro e tutti i valori proposti sono arbitrari: se si dovesse esprimere dei valori (tenendo presente che l'affermazione é arbitraria) si potrebbe dire che più di 30 follicoli compresi quelli piccoli e più di 3500 pg/ml di 17beta estradiolo dovrebbero consigliare di soprassedere alla somministrazione di HCG e alla prosecuzione del ciclo.

Prevenzione secondaria della sindrome da iperstimolazione

Sono quelle strategie messe in atto per prevenire la sindrome da iperstimolazione qualora se ne ravvisi l'immediatezza: il coasting é sicuramente la strategia più conosciuta ossia la diminuzione del numero di unità di gonadotropine da somministrare fino alla sua discontinuazione 48 o 72 ore ( due o tre giorni ) prima della somministrazione dell'HCG. Oppure la somministrazione di rLH invece dell'HCG o la somministrazione profilattica di albumina endovena, oppure la somministrazione di sole 2500 UI di HCG invece delle 10000 classiche, oppure la somministrazione di cabergolina ( antiprolattinemico). C'é da dire però che nessuna di queste strategie é riuscita ad annullare completamente il rischio senza ridurre la qualità ovocitaria e quindi embrionaria.

Bisogna aggiungere che la "sindrome da iperstimolazione" nella sua espressione completa si osserva solo quando si sia instaurata una gravidanza: la gravidanza quindi é il prerequisito imprescindibile.

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Trattamento della sindrome da iperstimolazione

Una volta che la sindrome si é instaurata il trattamento della sindrome da iperstimolazione é empirico ossia si limita al trattamento dei sintomi in quanto non si conoscono le cause e i meccanismi.

Le forme lievi e, in linea di massima, anche le moderate non necessitano di ricovero e possono essere gestiti al domicilio della paziente. Vanno raccomandati tuttavia alla paziente:

  • riposo assoluto (per evitare traumi o torsioni ovariche);
  • controllo quotidiano del peso corporeo, della circonferenza addominale, della diuresi;
  • controlli frequenti dell’emocromo;
  • controlli ecografici frequenti;
  • abbondante devono essere le infusioni di liquidi per sorreggere il circolo.

Le forme severe vanno sempre ospedalizzate per poter sottoporre la paziente a stretto monitoraggio e per eventuali provvedimenti terapeutici se l’ematocrito eguaglia o supera il 45% o se supera del 25%-30% i valori basali, o in presenza di ascite anche solo ecograficamente evidenziata.

Gli esami che vanno eseguiti anche ogni 24/48 ore sono l'emocromo, gli elettroliti, gli esami per monitorizzare la funzionalità epatica e renale, la coagulazione, la protidemia e l'albuminemia. Importante é anche eseguire il bilancio idrico. Lo scopo della terapia è il mantenimento del volume intravascolare per prevenire le complicanze da ipovolemia e da emoconcentrazione. Solo raramente può rendersi necessaria la paracentesi ( svuotamento dei liquido nella cavità addominale ) sotto guida ecografica per via transaddominale o transvaginale per migliorare la tensione addominale, la difficoltà respiratoria e la funzione renale. La paracentesi va eseguita lentamente, aspirando non più di 4 lt e deve essere seguita dalla infusione dei liquidi, sali e albumina asportati per reintegrare la loro perdita. Una delle complicanze più temibili é il rischio tromboembolico che va costantemente monitorizzato e prevenuto con la somministrazione di eparina. L'approccio chirurgico va assolutamente evitato a meno che non ci siano complicanze come gravidanza extrauterina, rottura di cisti ovarica o torsione dell'ovaio sul proprio asse vascolare.

Dopo circa 30 giorni, alla scomparsa dell'HCG circolante, la sindrome si esaurisce, la protidemia migliora,la diuresi aumenta, l'addome si detende, il diametro ovarico diminuisce e la paziente può far ritorno al proprio domicilio, e soprattutto l'eventuale gravidanza può continuare senza complicanze.

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